Levensloopsessie - intakeformulier

Deze levensloop heb ik nodig om jou zo goed mogelijk te kunnen ondersteunen tijdens de sessie!

Mijn advies is: vul in wat er in je opkomt, ga niet te diep graven, wat er in je opkomt is naar alle waarschijnlijkheid het gene wat aangekeken mag worden in de sessie. Vul altijd iets in. Nee of Weet ik niet is, ook goed.

Dit intake gesprek blijft vertrouwelijk en zal worden vernietigd als de sessie (reeks) is voltooid.
Als je vragen of opmerkingen hebt tijdens het invullen van het intake-formulier kun je altijd contact met mij opnemen. Als je bepaalde vragen niet kan beantwoorden is dat geen probleem. Als ik vragen heb naar aanleiding van jouw antwoorden zal ik ook tijdig contact met je opnemen.

Naam *

Voornaam

Achternaam

Leeftijd *

Telefoonnummer *

E-mail *

Conceptie | Was je gewenst? *

Hoe is de geboorte gegaan? (vroeg/laat, couveuse, inleiding, complicaties) *

Wat weet je van 0-7 jaar? Huilbaby, overlijden, scheiding, pesten, verlatingsangst etc. *

Wat weet je van je tienerjaren? School, pesten/eenzaamheid etc. *

20+ tot heden? Bijzondere gebeurtenissen? Positief of negatief? *

Hoe is jouw woonsituatie? Alleenwonend, met partner, kinderen anders? *

Zijn er dierbare mensen ernstig ziek of overleden? *

Ben je ooit opgenomen geweest in het ziekenhuis/operaties ondergaan? *

Heb je hartproblemen, hoge of lage bloeddruk of andere aandoeningen die we moeten weten ivm je eigen veiligheid? Zo ja, graag vermelden! *

Gebruik je medicatie of heb je medicatie gebruikt? Zo ja, welke en waarvoor? (ook neusspray, pijnstillers, vitamine preparaten enz. *

Ben je verslaafd of verslavingsgevoelig? Zoals drugs, drank, eten, seks games enz... *

Heb je lichamelijke, geestelijke aandoening of familiair? Zoals psychotische, borderline, reuma, verslavingen... *

Ben je onder behandeling van een therapeut zoals arts, psycholoog, psychiater of anders... *

bloeddruk Beschrijf Cannabis,

Ben je in het verleden behandeld geweest voor psychische klachten, bijvoorbeeld: schizofrenie, psychose en/of epilepsie? *

Heb je wel eens drugs gebruikt? Cannabis, XTC of anders? *

Heb je wel eens entheogene middelen gebruikt? En zo ja, hoe was je ervaring? (truffels, paddo's, ayahuasca, bufo enz.) *

Heb je weleens lichaamswerk en of ademwerk ervaren? Korte omschrijving hoe deze ervaring was. *

Weet je iets over trauma bij je ouders? *

Ervaar je bepaalde emoties op dit moment dagelijks? Zo ja, omschrijf *

Omschrijf in je eigen woorden jouw ‘’probleem of klachten’’ *

Beschrijf kort waar je probleem of klacht mee te maken heeft. Oorzaak, aanleiding, omstandigheden, ontwikkeling.... *

Wat verwacht je van de sessie? *

Zijn er verder nog bijzonderheden van fysieke of emotionele aard die voor mij belangrijk zijn? *

Bedankt voor het invullen. Ik ga hier vertrouwelijk mee om!

WANNEER KAN IK NIET DEELNEMEN AAN EEN SESSIE?
➢ Je bent zwanger
➢ Je bent onder medische behandeling denk hierbij onder andere aan glaucoom, hartklachten of hersenbloeding
➢ Je wordt behandeld of behandeld geweest voor psychische klachten, bijvoorbeeld: schizofrenie, psychose en/of epilepsie
➢ Je bent verslaafd aan psychoactieve middelen, zowel soft- als harddrugs.
➢ Geen drugs 2 weken voor aanvang sessie
➢ Geen entheogene / psilocybine middelen 1 week voor aanvang sessie. Microdosing in overleg.
➢ Geen alcohol 5 dagen voor aanvang sessie
➢ Geen pijnstillers of pijnstillende medicatie 5 dagen voor aanvang sessie
➢ Geen koffie voor aanvang sessie

KENNISMAKING

Spreekt deze wijze van coaching je aan. Het lijkt me dan leuk om kennis te maken,zodat we samen kunnen onderzoeken wat ik voor jou kan betekenen. Helemaal vrijblijvend!